OUEST CANADIEN ET ALASKA
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AIDE-MÉMOIRE
Fiche médicale individuelle
EN CAS DE NÉCESSITÉ, À REMETTRE AU PERSONNEL HOSPITALIER
Nous vous conseillons de remplir cette fiche avant de partir.
Nom / Name : ___________________________________________________________________________
Adresse / Address : _____________________________________________________________________
N
o
de plaque de voiture ou VR / Vehicle licence tag : ___________________________________
Téléphone / Telephone : ________________________________________________________________
Courriel / Email : ________________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth : _______________________________________________________
N
o
assurance maladie du Québec / Québec health insurance number :
__________________________________________________________________________________________
N
o
de police d'assurance voyage / Travel insurance policy number :
__________________________________________________________________________________________
Compagnie / Company : _________________________________________________________________
Tél. d'assistance médicale d'urgence /
Medical emergency assistance tel. : ______________________________________________________
Nom de votre compagnie d'assurance automobile /
Car insurance company : _________________________________________________________________
Téléphone de votre compagnie d'assurance /
Insurance company telephone number : _________________________________________________
N
o
de police / Policy number : ___________________________________________________________
Groupe sanguin / Blood type : ___________________________________________________________
Pression sanguine habituelle / Usual blood pressure : ___________________________________
DOCUMENT
RECTO/VERSO
