FQCC

Saison 2017/2018 37 Saison 2015/2016 37 Saison 2015/2016 37 remplir en lettres moulées s.v.p. 227,7 187,4 PAIEMENT Circuit choisi : Date : du ______ | ______ | ______ au _____ | _____ | _____ J M A J M A Prix pour 2 personnes $ Prix pour 1 personne (voyageant seule) $ Prix pour personne supplémentaire : $ Supplément (traversiers, etc.) $ Total $ Mode de paiement ❏ chèque Ci-joint un chèque encaissable aujourd'hui au montant de _____________ $ (25 % du montant total) et un autre de _____________ $ (couvrant le solde) encaissable 60 jours avant le départ Les chèques doivent être libellés à l'ordre de Voyages FQCC. ❏ carte de crédit ❏ VISA ❏ MASTERCARD Numéro de la carte : Date d'expiration : Nom du détenteur : Signature : J'autorise Voyages FQCC à encaisser la somme de _____________ $ (25 % du montant total) dès aujourd'hui en guise de dépôt et le solde de : _____________ $ sera prélevé 60 jours avant le départ. Je reconnais avoir pris connaissance des clauses et conditions fixées par Voyages FQCC relativement aux réservations, aux frais d'annulation et à la responsabilité et accepte de m'y conformer. Le : Signature : PARTICIPANTS (noms identiques au passeport) Dates de naissance Prénom : ______________________________ Nom :_____________________________ ____ | ____ | ____ jj mm aa Prénom : ______________________________ Nom :_____________________________ ____ | ____ | ____ jj mm aa Prénom : ______________________________ Nom :_____________________________ ____ | ____ | ____ jj mm aa Prénom : ______________________________ Nom :_____________________________ ____ | ____ | ____ jj mm aa Adresse : _______________________________________________________________________________________ Ville :_______________________________________ Province : _______ Code postal : ________________ Tél. : _______________________ Cell. : ___________________________ Numéro de membre : _____________ Courriel : _______________________________________________________________________________________ ❏ Personne handicapée ❏ Animaux (race et poids) ❏ Allergie alimentaire Précisez : _______________________________________________________________________________________ Nombre de voyages effectués avec Voyages FQCC : ________________________________________________ ÉQUIPEMENTS Type de VR : ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Classe ❏ ❏ ❏ A B C Longueur du VR : Longueur incluant le véhicule tracté : (mesure hors tout) _________________ Voiture tractée : ❏ oui ❏ non Rallonges escamotables : Nombre ❏ côté chauffeur Nombre ❏ côté passager PROGRAMME D'ASSURANCE – Tarifs réduits pour les membres FQCC Nous offrons des assurances pour : annulation, interruption de voyage, frais médicaux et hospitalisation. Les prix varient selon l'âge, l'état de santé du participant et la durée du voyage. COCHER UNE CASE ❏ J 'ai besoin d'une soumission par téléphone (sans obligation d'achat) OBLIGATOIREMENT ❏ Je refuse les assurances médicales offertes par Voyages FQCC ❏ Je refuse les assurances annulation et interruption de voyage ❏ Je refuse toutes les assurances offertes par Voyages FQCC Signature : Formulaire d'inscription Saison 2017/2018 37

• Cover